醫(yī)藥政策市場化走向日趨明朗

    2014年12月23日，在深圳舉行的藥品集中采購工作座談會受到業(yè)內熱切關注，各種有關會議的報道、小道消息在微信群、朋友圈中轉發(fā)。
　　
    事實上，回眸2014年全年，以藥價改革、藥品集采、醫(yī)保支付等為代表的醫(yī)藥政策無不給行業(yè)帶來極大沖擊。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會常務副會長牛正乾表示，上述政策相互勾連，相互滲透，有的清晰，有的模糊，但均將對醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展產生實質性影響。

    藥價改革：最大亮點
　　
    說起2014年對行業(yè)沖擊力最大的醫(yī)藥政策，莫過于藥價改革。一直以來，價格都是政府干預市場最為直接的行政手段之一，但自2013年起，坊間傳言國家發(fā)改委有意啟動藥價改革。是年3、4月份，國家發(fā)改委價格監(jiān)督司原司長李鐳向記者表示，國家發(fā)改委正在醞釀研究藥品的支付指導價，即醫(yī)保可支付的最高價格。隨后又有消息稱，國家發(fā)改委將從低價藥品入手，啟動藥價改革。
　　
    2014年4月15日，國家衛(wèi)計委、發(fā)改委等8部門聯合出臺了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，其核心內容為：改進低價藥品價格管理方式，取消低價藥品種最高零售限價，允許生產經營者自主制定或者調整零售價格；對納入低價藥清單的藥品直接掛網，由醫(yī)療機構自行網上交易；人保部門加快推進醫(yī)保付費方式改革，引導優(yōu)先使用低價藥品的積極性。藥價改革正式破冰。
　　
    同年5月，國家發(fā)改委發(fā)布《發(fā)改委定價范圍內的低價藥品目錄》，正式取消530種藥物的最高零售價，允許生產企業(yè)可在西藥費用日均不超過3元、中成藥日均費用不超過5元的前提下自主定價，并要求各?。▍^(qū)、市）價格主管部門于當年7月1日前向社會公布本級定價范圍內的低價藥品清單。此舉獲得市場熱烈響應，部分上市公司股票隨之飆升。國泰君安研報指出，低價藥目錄的制定并非僅僅為解決很少部分藥品的短缺問題，而是“體現了政府層面在定價上逐步尊重市場機制”。
　　
    其實，在低價藥品政策出臺前后，國家發(fā)改委已多方面布局簡政放權、藥價改革：2014年2月向各省發(fā)文征求放開“醫(yī)保目錄外的物質專利藥品、醫(yī)保目錄中的低價藥品、目錄通用名下不予以報銷的藥品劑型、目錄中OTC藥品以及非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格”；5月放開非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格；7月再次發(fā)文征求意見，在2月份文件基礎上增加“醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一收購的計生藥具和國家免疫規(guī)劃疫苗”。
　　
    而同年9月國家發(fā)改委價格司爆出的“腐敗門”客觀上也成為藥價改革的助推器。10月27日，國家發(fā)改委召開全國物價局局長會議，計劃于當年底放開血液制品、全國統(tǒng)一采購的藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品價格，2015年1月起放開醫(yī)保目錄內的藥品價格。
　　
     正在業(yè)界且喜且疑之時，2014年11月26日，國家發(fā)改委將《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》直接下發(fā)到中國化學制藥工業(yè)協會、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會等八大醫(yī)藥行業(yè)協會征求意見，稱從2015年1月1日起取消原政府制定的最高零售價或出廠價格，藥品實際交易價格“通過醫(yī)?？刭M和招標采購”“由市場競爭形成”。
　　
    不管是出于響應中央簡政放權的要求，還是急于將藥價管理這個“燙手的山芋”扔出去，藥價改革在2014年最后幾個月內火速定盤。盡管時間緊迫，但中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會會長于明德認為，市場會替政府找到平衡點，由市場競爭形成的藥品價格將會更為合理。

    藥品集采：各地開花
　　
    不同于藥價改革，2014年的藥品集采政策從中央到地方均呈現糾結之態(tài)。
　　
    遵照2014年5月28日《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》的要求，國家衛(wèi)計委要在當年6月底完成制定公立醫(yī)院藥品集中采購指導性文件工作。但時至今日，這份文件仍未出臺。不過在長達6個月的討論中，有兩點內容日趨明晰：一是堅持以省（區(qū)、市）為單位的網上藥品集中采購方向；二是藥品集采將分類進行，不同類別的藥品采用不同集采方式。
　　
    而從業(yè)界流傳出的多個版本的《公立醫(yī)院藥品集中采購指導意見（征求意見稿）》來看，國家衛(wèi)計委曾經考慮過“探索藥品采購的其他方式”，如在具備條件的地區(qū)，可隨著醫(yī)保付費方式的改革，由醫(yī)院制定藥品采購清單，合理確定交易總額，直接委托或組成聯合體委托藥品供應商按藥品清單打包采購等，但這些考慮最終未在文件上體現。
　　
    2014年各省份藥品集中采購在堅持省級網上藥品集中采購方向以及落實分類采購的同時，明顯在多方面政策不一：一是低價藥中的基本藥物到底是按低價藥品直接掛網，還是按基藥實行“雙信封”制招標（國家低價藥品目錄和國家基本藥物目錄存在273個品種的重疊）；二是將基藥、非基藥的集采一次性完成，還是按基藥和非基藥分別完成；三是繼續(xù)堅持最低價中標，還是要兼顧產品質量。
　　
    在上一輪藥品招標中，“唯低價是取”的安徽模式被當作模板在全國推行。后因屢次發(fā)生因低價中標而導致藥品不合格的“質量門”，該模式引發(fā)各地反思?？陀^地說，從2014年起，湖南、湖北、河北乃至安徽省出臺的招標政策均不再強調“最低價中標”。以2014年5月份安徽啟動的全省公立醫(yī)療機構藥品集中采購為例，雖然依舊有“雙信封制”，但已體現對“唯低價是取”的糾偏：經濟技術標與商務標按照6∶4的比例進行評分，專利、原研、單獨定價等類型品種被列入高質量層次，賦予較高評分權重。
　　
    福建省2014年的藥品集中采購在征求意見稿階段就飽受業(yè)界異議，但仍堅持了“沒有最低、只有更低”的限價原則，不僅“二次議價”卷土重來，“先評審商務標、再評技術標”反向“雙信封”評審方法也得到保留。于明德認為，反向“雙信封”評審方式，必然使國家倡導的“質量優(yōu)先、價格合理”藥品集采原則蛻變?yōu)?ldquo;價格最低，質量其次”。此外，該省全面鋪開的“二次議價”被快速復制至四川。有業(yè)內人士表示，以福建為代表的打壓價格集采模式，有可能引發(fā)新的藥品質量危機，影響百姓用藥安全。
　　
    更讓企業(yè)擔心的是，《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》明確規(guī)定，“建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院的機制”，這也就意味著醫(yī)療機構有了充足的動力降低采購價格，藥品集采競爭將更為殘酷。
　　
    不過，由于2014年5月下發(fā)的《互聯網食品藥品經營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》已傳遞出“允許部分處方藥網上銷售”的信息，以阿里健康為代表的網售處方藥試點開始實行。專家指出，以低價藥品直接掛網采購為代表的分類采購，已給省級網上藥品集中采購模式帶來影響，網售處方藥帶來的“處方院外化”或將顛覆現行藥品集采模式。

    醫(yī)保支付：探索試點
　　
    正所謂“牽一發(fā)而動全身”。根據藥價改革思路，在國家發(fā)改委取消對藥價行政管制的同時，醫(yī)保部門要會同有關部門，以合理的市場交易價格為基礎，并綜合考慮醫(yī)?；鸺盎颊叱惺苣芰Φ纫蛩刂贫▓箐N藥品支付價格。
　　
    2014年12月13日，浙江紹興召開了與醫(yī)保支付價試點相關的吹風會。據悉，從2015年1月1日起，紹興市轄區(qū)內各級公立醫(yī)療機構均參加為期半年的醫(yī)保支付價試點，藥品范圍包括試點單位所使用的且在省級招標平臺內的所有藥品（包含基藥、非基藥、低價藥等），醫(yī)保按中標價支付，允許醫(yī)院和廠家進行“二次議價”，價差結余歸醫(yī)療機構。一位協會人士對記者表示，這次會議實則是由衛(wèi)生部門主導，醫(yī)保部門參與。“可以想象，在價差結余歸醫(yī)療機構的情況下，極有可能出現中標價格虛高的情況。”
　　
    不難看出，面對洶涌而至的醫(yī)保支付價，人社部門的態(tài)度有所保留。但醫(yī)保支付價的試點其實在福建三明、重慶等地已自行進行。
　　
    2014年8月底，三明市醫(yī)療保障基金管理中心發(fā)布了《關于公布第一批進口藥品限價結算的通知》，該通知的核心內容為同藥同價，不分進口和國產，超出部分醫(yī)保不予報銷。據悉，這一價格制定是以“國產仿制藥的最低價為標準”。
　　
    相對于福建三明，《重慶市醫(yī)療保險藥品均價支付制定試點方案（送審稿）》則和緩得多，重慶擬將目前醫(yī)保目錄內使用量前300位的藥品納入試點范圍，并在市級教學醫(yī)院范圍內試點執(zhí)行。至于支付價格，方案一是按照同品規(guī)藥品的均價確定；方案二是按照同品規(guī)藥品高、中、低價格分段確定。
　　
    從2014年12月5日重慶市人力社保局召開的企業(yè)座談會上傳出消息，重慶市擬采用方案一，先由各企業(yè)給自己的產品基準定價（即取企業(yè)該產品全國招標最低三個價的平均值），再確定該品種的基準價（即取同一品種不同企業(yè)該藥品基準價的平均值），不同規(guī)格按規(guī)格差比執(zhí)行。
　　
    “2014年人社部門并未出臺實質性行業(yè)政策，但有關醫(yī)保支付價的各種試點都有可能影響到未來人社部門的政策制定。人社部門也將面臨巨大挑戰(zhàn)。”有專家斷言。（本報記者  胡  芳）